Anschrift

Ausgeübter Beruf

Sport / Hobby

Beschreiben Sie kurz Ihre Beschwerden: Wo haben Sie Beschwerden? Welche haben Sie Beschwerden?

Erwähnen Sie in chronologische Reihenfolge mit JahresangabeIhre Operatione, ernsthafte Erkrankungen, Knochenbrüch, Gehirnerschütterungen und weitere Unfälle

Wie wurden Sie fachärztlich betreu? Erwähnen Sie Art und Zeitpunkt der Betreung

Welche Medikamente nehmen Sie und wofür?

Nennen Sie bitte 3 wichtigsten Aktivitäten oder Bewegungen, womit Sie jetzt Probleme haben und Sie am liebsten durch die Behandlung innerhalb der nächsten Wochen verbessern möchten )z.B. Radfahren, Arbeiten, Gehen, längeres Stehen, Aufstehen aus dem Stuhl, Hinsetzen, Bücken, Treppensteigern, Sport treiben, Schlafen usw)

Hier können Sie ergänzende Informationen, Erwartungen, Wünsche und weitere Fragen notieren